ZGŁOSZENIE




Formularz zgłoszenia online — krok 1/2

Nagroda dziennikarska UE – 2010

Jestem dziennikarzem (dziennikarką)
Zgłaszam artykuł napisany przez inną osobę
(W takim przypadku należy przesłać formularz zgody)

Prześlij plik:



1. Dane osobiste

* Nazwisko:

* Imię:

  Uczestnicy dodatkowi (w przypadku zgłoszenia grupowego):
(Należy podać imię, nazwisko i adres e-mail każdego dodatkowego uczestnika)
    Imię Nazwisko
  Dodatkowy uczestnik 1
  Dodatkowy uczestnik 2
  Dodatkowy uczestnik 3
  Dodatkowy uczestnik 4

* Narodowość:

* Wiek:

* Ulica:

* Kod pocztowy:

* Miejscowość:

* Kraj:

* Nr telefonu:
(wraz z numerem kierunkowym kraju)

  Faks:

* E-mail:

* Zatrudnienie:


  Jeśli przesłany artykuł napisany jest przez inną osobę, należy podać poniżej imię, nazwisko i adres e mail dziennikarza (dziennikarki):
    Imię Nazwisko Adres e-mail
  Dziennikarz
 



2. Zgłoszenie

* Udział w konkursie:
Nagroda dziennikarska w 2010 roku

* Kategoria artykułu:
drukowany
internetowy
obie wersje

* Tytuł artykułu:

* Temat artykułu:

* Język artykułu:

* Typ zgłoszenia:

* Kraj zgłoszenia:



3. Media, w których opublikowany został artykuł konkursowy

* Nazwa wydawnictwa, w którym opublikowano artykuł:
(Uwaga – artykuły publikowane jedynie w biuletynach nie kwalifikują się do konkursu)

* Ulica:

* Kod pocztowy:

* Miejscowość:

* Kraj:

* Nr telefonu:

  Faks:

* E-mail:

  Adres URL (jeżeli dostępny):

  Data publikacji artykułu:
(Należy pamiętać, że zgłaszany artykuł musi zostać opublikowany w okresie 1/09/2009–17/09/2010)
//



4. Oświadczenie uczestnika

„Niniejszym potwierdzam, że wysłany artykuł został opublikowany w wymienionym powyżej medium oraz
- (w przypadku zgłoszeń indywidualnych) został napisany przeze mnie lub wysłany za zgodą jego autora.
- (w przypadku zgłoszeń grupowych) został napisany przez wymieniony wyżej zespół autorów i został zgłoszony za ich zgodą.
Oświadczam, że spełnione zostały wszystkie wymagania związane z prawami autorskimi, a także że zapoznałem/zapoznałam się i zrozumiałem/zrozumiałam treść regulaminu konkursu. Potwierdzam także, że autor(autorzy)/dziennikarz(dziennikarze) ukończyli 18 lat.”

* Proszę zaznaczyć to pole, aby zaakceptować treść oświadczenia